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乐山市医疗保障局
关于印发《乐山市“十四五”医疗保障规划》的通知
各区、市、县、自治县人民政府，市级各部门：
《乐山市“十四五”医疗保障规划》已经市政府同意，现印发你们，请认真组织实施。
乐山市医疗保障局
2022年1月7日
目录
乐山市“十四五”医疗保障规划
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《四川省“十四五”全民医疗保障规划》，推动乐山市“十四五”医疗保障事业高质量发展，依据《乐山市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，制定本规划。
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“十三五”期间，市委、市政府始终把医疗保障工作放在重要位置加以谋划，职能部门聚焦主责主业强力加以推动，医保改革不断深化，制度体系不断完善、经办服务不断优化、基金监管不断加强，初步形成了“基本医疗保险＋补充医疗保险＋大病保险＋医疗救助”相互衔接的医疗保障网，圆满完成了全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等各项改革与发展任务。
医疗保障制度不断健全。全市医疗保障系统全面贯彻落实乐山市人民政府办公室《关于印发乐山市基本医疗保险实施办法的通知》（乐府办发〔2016〕9号）的精神，推动全市基本医疗保险实现了市级统筹。通过完善城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策，优化了城镇职工和城乡居民基本医疗保险筹资机制，建立了基本医疗保险待遇调整机制，全市城乡一体化的市级统筹、属地结算以及以总额控制为主的多种付费方式的基本医疗保障管理制度更加健全。“十三五”末，全市城乡居民年人均医保筹资标准达到800元，较“十三五”初期的540元提高了260元，增长48．15％。
医疗保障体系不断完善。全市初步构建起了基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险相结合的多层次保障体系。全面完成了职工医保、居民医保、生育保险参保目标。认真开展基本医保参保情况清查和“补漏”，参保质量不断提升。生育保险和职工基本医疗保险合并实施，建立了生育保险稳定可持续的制度体系和运行机制。
医保脱贫攻坚成效明显。强化医保政策性扶持，通过个人部分财政全额资助，将全市19．35万建档立卡贫困人口全部纳入医保覆盖范围，实现应保尽保。实施医疗待遇倾斜扶贫政策，加强医疗救助力度，统筹基本医保、大病保险、医疗救助三项制度综合保障，梯次减轻贫困人口就医负担。实现建档立卡贫困人口在市内住院基本医保、大病保险、医疗救助“一单制”联网结算，进一步方便了贫困群众看病就医。积极开展健康扶贫问题整改清零行动专项督导，医保脱贫攻坚各项任务全面完成。“十三五”期间，全市医疗救助资金累计资助参加基本医疗保险58万人次，合计资助金额8800万元。实施住院救助28万人次，合计救助金额2．93亿元；门诊救助3．79万人次，合计救助金额920万元。
基金监管机制不断完善。全市医疗保障基金监管制度初步建立，纵向联动、横向共治、第三方力量参与的基金监管格局基本形成。不断深化支付方式、异地就医、智能监控、放管服等改革，强化对定点医药机构的管理，建立统一规范的服务协议文本，医疗医保服务实现全程监管。建立惩治欺诈骗保行为制度体系，欺诈骗保行为举报投诉渠道畅通，举报奖励制度全面建立，各种欺诈骗保行为得到有效遏制。
公共服务能力全面提升。医保公共服务体系持续完善，市、县两级医保经办服务体系以及经办机构、参保单位、定点医药机构协同配合体系全面形成。医保管理信息化水平得到较大提升，异地就医结算服务能力不断增强，省内和跨省异地就医直接结算平台全面开通，实现跨省异地就医住院、省内跨统筹区就医和购药直接结算，实现成渝地区双城经济圈、西南五省（直辖市、自治区）门诊费用跨省直接结算。作为四川省特殊药品异地直接结算系统上线运行4个试点统筹区之一，乐山市先行开通了特殊药品（国家谈判药品中单行支付药品和国家药品目录中部分高值药品）省内异地直接结算，进一步方便了群众就医和购药。
“十四五”时期是“两个一百年”奋斗目标的历史交汇期，是我国全面建设社会主义现代化国家的第一个五年，既是我国进入新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的重要时期，也是落实党中央国务院深化医疗保障制度改革意见、推动医疗保障制度体系走向成熟定型的五年。
从机遇看，党中央、国务院高度重视医疗保障工作，出台了深化医疗保障制度改革意见，为高质量推进医疗保障改革与发展提供了有力的保证。“一带一路”建设、新时代推进西部大开发形成新格局、长江经济带发展、泛珠三角区域合作、成渝地区双城经济圈建设、乡村振兴等重大战略的深入实施，必将为乐山市医疗保障事业发展提供良好的环境条件。“十四五”期间，全国民生福祉将明显提升，卫生健康体系将更加完善，多层次社会保障体系将更加健全，所有这些都为乐山医疗保障事业的进一步发展奠定坚实的发展基础。
从挑战看，乐山人民对卫生与健康的需求日益增长、要求日益提高；人口老龄化形势也日益严峻；新型冠状病毒肺炎疫情的不确定性影响较大。加上全市医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题依然突出，医疗救助托底责任还需进一步增强，医疗保障基金收支平衡压力增大，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，医保信用管理体系仍需进一步完善，医保信息化建设和数据安全仍需进一步加强，所有这些都对“十四五”时期乐山市医疗保障事业提出了更高要求，需要乐山推出更多、更管用、更有效的医疗保障举措来加以应对、加以解决。
面对新的机遇和挑战，乐山需要正视挑战，抢抓机遇，在巩固前期医疗保障改革与发展成果、认真总结“乐山经验”的基础上，进一步统一思想、坚定信心、增添措施，推动乐山医疗保障改革与发展在“十四五”时期跃上新台阶。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照党中央、国务院以及省市关于深化医疗保障事业改革与发展新的决策部署，坚持人民至上、生命至上，以人民生命安全、身心健康为中心，围绕市委市政府提出的“旅游兴市、产业强市”战略目标、未来五年发展的“345”工作思路，适应实现医疗保障事业高质量发展要求，着力健全待遇保障机制，着力优化筹资运行机制，着力完善医保支付方式，着力健全基金监管机制，着力推进智慧医保建设，实现医保治理体系和治理能力现代化，建成与乐山经济社会发展水平相适应的多层次医疗保障体系，努力为全市人民提供全方面、全周期、更有价值、更可持续的医疗保障，不断增强全市人民的获得感、幸福感、安全感。
坚持党的全面领导。坚持党对医疗保障事业的全面领导，坚持把政治建设放在首位，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，坚持和完善中国特色社会主义医疗保障制度，大力提升全市各级党组织领导医疗保障事业高质量发展的能力，为全市医疗保障事业发展提供坚强政治保证。
坚持以人民为中心。以实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全市人民的基本医疗保障需求作为工作的出发点和落脚点，持续推动基本医疗保险应保尽保，强化制度公平，筑牢保障底线，让广大群众更加充分地享受医保改革与发展的成果。
坚持保基本可持续。坚持依法完善、覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定医疗保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足的问题。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，维持好医保基金“蓄水池水位”，提高医保基金统筹共济能力，确保医保基金可持续运行。
坚持系统集成高效。坚持系统思维，加强政策和管理协调。坚持上下联动，部门协调互通，充分发挥医保部门统筹规划、专业管理效能，优化医保公共服务。按照整体智治理念，深入推进全市智慧医保建设，将医保数字化转型优势转化为强大的治理和服务效能，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，保证全市人民获得更高质量、更有效率、能负担的医药服务。
坚持共建共治共享。坚持政府、市场、社会有效协同，群众积极参与，促进多层次医疗保障制度有序衔接。坚持医保治理创新，实现医保治理体系和治理能力现代化，让全市人民更多、更公平地共享医保改革与发展成果。
到“十四五”末，全市以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的医疗保障制度体系基本成熟定型，基本形成整体智治的现代化医疗保障治理体系，全面建成与乐山经济社会发展水平相适应的医疗保障体系。
政策体系更加成熟。完善基本医疗保险市级统筹，稳步助力省级统筹。严格落实国家医疗保障待遇清单制，基本医疗保障待遇政策更加公平统一。开展大病和慢性病相关保险制度改革，医疗保障水平显著提升。医保参保缴费政策进一步健全，参保人员、用人单位和政府各方责任更加明晰。以收定支、收支平衡的可持续筹资机制全面建立。建立健全适应新业态从业人员的参保缴费政策。全市基本医疗保险参保率稳定在98％以上。
运行效率稳步提高。切实发挥医疗保障基金的战略性购买作用，资源配置更加优化；医保支付方式改革持续深化，多元付费方式全面推行；以市场为主导的医药价格形成机制更加完善。
智慧医保全面加强。强化大数据运用，借助国家医疗保障信息平台，推动全市医保部门与相关部门信息互通、数据共享，实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的智慧医保建设目标。
基金运行安全可持续。医疗保障基金运行安全稳健，个人、单位、政府筹资责任更加科学均衡，基金结余合理且风险可控，多层次医疗保障制度有序衔接，群众医药费用负担进一步减轻。
公共服务水平持续提升。完成全市医保业务经办管理标准化建设，智慧医保公共服务惠及全市人民，转外就医、异地结算、医保关系转移接续服务更加便捷。医保电子凭证使用更便捷、更智能，力争到2025年医保电子凭证成为全市医保参保人员就医购药的首选。人民群众对定点医药机构及医保经办机构的满意度显著提升。
治理体系更加科学高效。持续推进医保治理创新，提高医保资源配置效率。医保经办服务流程更加标准、便捷，“两定”机构管理规范高效，更好满足人民群众多元化的医疗保障需求。区域内异地就医联网结算定点医药机构覆盖面进一步扩大，参与构建川渝地区医疗保障全域全程互联互通服务网络。医疗保障基金绩效评价全覆盖，医保治理现代化水平大幅提升。
表1乐山“十四五”医疗保障事业发展主要指标
序号
指标
2020年
完成值
2025年
预期值
属性
1
基本医疗保险参保率
＞98％
＞98％
约束性
2
基本医疗保险（含生育保险）基金收入
40．88亿元
收入规模与经济发展水平相适应
预期性
3
基本医疗保险（含生育保险）基金支出
41．2亿元
支出规模和经济发展水平相适应
预期性
4
基本医疗保险基金累积结余
52．93亿元
累积结余控制在合理范围内
预期性
5
基本医疗保险统筹层次
实现统收统支市级统筹
配合做好基本医疗保险调剂金模式省级统筹
预期性
6
职工医保政策范围内住院费用报销比例
80％
稳定在80％左右
约束性
7
居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）
70％
稳定在70％左右
预期性
8
重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例
—
70％
预期性
9
住院医疗费用按疾病诊断相关分组或按病种付费等非项目付费占住院费用的比例
—
70％
预期性
10
药品、医用耗材集中带量采购品种
112个药品品种和1类高值医用耗材
落实国家、省或省际联盟组织的集中带量采购，药品品种达到500个以上，高值医用耗材5类以上
预期性
11
公立医疗机构在用药械集中采购及医药价格监管平台线上采购率
—
公立医疗机构在用药品和医用耗材在招采管理子系统开展线上招标、采购、交易、结算，采购药品（不含中药饮片）金额达到全部药品采购金额的90％，采购高值医用耗材金额达到全部高值医用耗材采购金额的80％
预期性
12
药品和医用耗材招采管理子系统覆盖面
—
实现公立医院全覆盖，医保定点社会办医疗机构及定点零售药店逐步纳入平台管理
预期性
13
住院费用跨省直接结算率
38％
＞50％
预期性
14
住院费用省内异地直接结算率
—
70％以上
预期性
15
医疗保障政务服务满意率
＞80％
＞85％
预期性
16
医疗保障政务服务事项线上可办率
—
100％
预期性
17
医疗保障政务事务事项窗口可办率
—
100％
约束性
展望二〇三五年，我国将基本实现社会主义现代化。社会事业发展水平显著提升，基本公共服务实现均等化，人民生活更美好，人的全面发展、全体人民共同富裕取得更加明显的实质性进展。乐山将全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保水平进一步提高，待遇保障更加公平，基金运行稳健可持续，管理服务优化便捷，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。
完善基本医疗保障制度。完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，依法参保，实现应保尽保。坚持权利与义务相统一原则，强化个人缴费责任。严格执行国家医疗保障待遇清单制度。健全慢性病门诊用药保障机制，扩大保障范围，提高保障标准。完善生育保险政策，规范生育保险医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，做好生育医疗费及生育津贴等待遇保障。
提高医疗救助效率和精准度。建立健全救助对象精准识别机制，全面落实符合条件的困难群众参保资助和待遇保障政策。稳步提高医疗救助限额和待遇水平，逐步实现救助标准全市统一。提高医疗救助便捷性，配合做好全省医保定点医疗机构医疗救助“一站式”结算。利用大数据、信息化手段加强部门协同和信息共享，提高医疗救助工作效率。
完善应急保障机制。落实重大疫情、灾情等医疗救治医保支付政策，完善医疗保障基金预付、结算制度，采取有效措施确保紧急情况下医疗机构先救治、后收费，不因费用问题影响患者就医。落实特殊群体、特殊疾病医疗费用豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减少困难群众就医就诊后顾之忧。
医保助力乡村振兴。全面落实分类资助参保政策，确保全市农村低收入人口应保尽保。优化调整脱贫人口医疗救助资助参保及大病保险倾斜支付政策，完善基本医保、大病医保、医疗救助三重保障制度。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，做好因病致贫返贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫返贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制、依法依规申请救助机制，有效防止规模化因病致贫返贫，助力乡村全面振兴。
健全可持续筹资制度。建立与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相适应、稳定可持续的筹资机制，均衡个人、单位、政府三方筹资责任，优化城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费结构。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。进一步明确医疗保障财政责任，保持财政对医疗救助的稳定投入，鼓励社会捐赠。
提升医保统筹层次。在全市高质量实施以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为标准的基本医疗保险市级统筹制度，提高基本医疗保险共济能力，全面做实基本医疗保险市级统筹。加强医疗救助基金管理，逐步实现医疗救助市级统筹。积极配合做好基本医疗保险调剂金模式省级统筹工作。
实施预算绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，明确基金财务核算规定，严格基金收支内容、标准和范围，建立健全医保、财政、税务、银行之间的对账机制，强化基金预算执行，完善预算执行分析报告制度。统一基金收支管理，按照“收支两条线”管理办法，明确基金征收主体，明确收入划转、基金使用和支付管理等规则，强化部门间数据共享和比对，精准扩面，提高征管效能。探索实施基金绩效评价管理办法，探索构建医疗保障基金预算绩效管理指标体系，实施事前评估、事中监控、事后评价全过程管理。
专栏1公平医保建设
全面做实基本医疗保险市级统筹。重点做好基金统收统支，统一基金预决算管理、统一基金收支管理、统一责任分担，全面做实市级统筹；配合推进省级统筹。
完善筹资分担和调整机制。完善医保个人、单位、政府三方筹资缴费合理分担责任机制；健全城乡居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩机制；完善灵活就业人员参加职工医保缴费办法。
完善医保目录动态调整机制。根据基金收支和医疗需求、医药产业发展情况，动态调整优化医保目录。按照药品目录管理权限和职责，全面执行国家医保药品目录，2022年底前将自行增补品种消化完毕。全面落实国家、省基本医疗保险用药管理规定，统一全市基本医疗保险药品数据库。强化医保药品分类管理，完善药品单行支付政策，健全医院和药店“双通道”供药机制。按照国家、省部署，建立医保医用耗材准入制度，制定医保医用耗材目录，促进医用耗材合理使用。规范医用耗材的医保支付管理。
完善多元复合支付方式。完善医疗保障基金总额预算管理办法，实施区域性医疗保障基金总额控制，逐步实现以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。推进按疾病诊断相关分组（DRG）等付费方式改革；逐步建立健全家庭医生医保签约服务包制度，并实行按人头付费。推进门诊医保支付方式改革，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。推进紧密型县域医共体医保管理改革，强化考核管理和激励机制，对符合条件的医共体实行“一个总额付费、结余留用、超支不补”的医保管理。
制定和执行按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见。
建成按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理平台。
全面开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费绩效评估工作。
创建共治共享医保新格局。发挥好政府、用人单位、医药机构、商业保险机构、社会组织等在医保治理格局中的协同作用。鼓励市场参与多层次医疗保障体系建设，完善激励约束机制。聘任医疗保障基金社会监督员，引导社会力量参与医保政策制定相关环节的工作、医保服务满意度评价。探索发挥高端智库、专业机构和行业专家的决策支持和技术支撑作用，加强医保大数据分析和开发利用，推动医疗服务评价、医保政策评估、依法拓展医保数据在社会治理和风险防控等领域的应用研究。推进信息共享和互联互通，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。依托省级网格化服务管理信息系统，将医保服务功能模块、医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化服务管理系统，并将市级医保信息系统接入，实现数据互通、信息采集、业务办理等功能。依法依规管理和使用医保信息，维护好医保数字化平台的信息安全和网络安全。积极指导、引入网格员参与医保服务管理、监督等相关工作。深化医疗保障系统行风建设，落实“好差评”制度。
提高行政执法水平。加强医疗保障基金监管执法队伍建设，推动组建专门的监督执法机构、充实执法力量。健全执法机制，严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大执法决定法制审核相关办法，提升医疗保障基金监督检查能力，切实保障基金安全。完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，形成医保、卫健、公安、市场监管、审计、法院、检察院等部门齐抓共管的工作格局，提高医疗保障基金监管工作效能。
加强信用管理体系建设。建立健全医保信用领域的规章制度，确保医疗保障基金信用体系建设工作有章可循、有规可依。深化医疗保障基金监管联合惩戒省级试点，推动开展信用管理制度建设、系统开发等基础性工作，依法构建医疗保障基金治理体系，将信用评价结果、综合绩效考评结果与医保支付总额预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联，实现医疗保障基金信用监管法治化、智慧化、规范化。规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理，依法依规实施激励或惩戒。健全医药机构信息披露机制，按规定向社会公开医药费用、费用结构、服务价格等信息。加强基金监管信用体系建设工作的宣传，营造全社会共同关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
创新基金监管方式。健全医保“双随机、一公开”（随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开）行政执法监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。依托全省医保智能监管系统，对接定点医药机构数据系统，探索对定点医药机构实行全方位、全流程、全环节智能监控，实现就医过程中的事前提醒、事中预警、事后分析和药品、医用耗材进销存数据实时监管，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管。畅通投诉、举报等渠道，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立打击欺诈骗保案例曝光制度，保持打击欺诈骗保高压态势。
专栏3加强基金使用监管
创新医保协议管理。完善定点医药机构协议管理办法、定点医药机构医疗保障服务协议范本，优化医疗机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。完善定点医药机构评价和退出机制。健全跨区域就医协议管理机制。支持“互联网＋”医疗服务等新业态医药服务发展。
建立医疗保障信用体系。完善医疗保障信用管理、评价办法，完善信用评价结果发布、反馈、应用。全面推进信用管理制度建设、系统开发等基础性工作。推进信用主体信用信息采集，保障信用信息安全。
落实“双随机、一公开”监管机制。加强统筹协调，开展跨部门联合检查。加强执法联动，提高执法效能。开展跟踪督导，建立“监管—反馈”机制。加强监管队伍建设。
深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购要求，常态化做好国家组织集中带量采购、省级和省际区域联盟组织药品和医用耗材集中带量采购，力争集中带量采购药品品种达到500个以上，高值医用耗材品种达到5类以上。平稳推进国家组织集中带量采购药品和医用耗材续标工作。按照国家部署，将药品和医用耗材集中带量采购节省的医保资金部分用于激励医疗机构，促进医疗机构积极参与改革。落实药品和医用耗材货款结算及医保基金按规定预付带量采购货款政策，推进并规范医保基金与医药企业直接结算，提升医药企业回款效率。
推进医疗服务价格改革。积极开展深化医疗服务价格改革国家试点工作，探索建立符合改革要求的医疗服务价格新机制，统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力，调控医疗服务价格总体水平。简化新增医疗服务价格项目申报流程，常态化开展立项评审及价格制定工作，促进医疗技术创新发展和临床应用。探索建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，科学确立启动条件、调价空间、调整方法，每年进行调价评估，符合标准时稳妥有序调整医疗服务价格。强化大数据和信息化支撑作用，加强公立医疗机构价格检测评估考核，确保价格机制稳定运行。完善“互联网＋”医疗服务价格政策。规范医疗服务价格项目管理。
大力发展中医（民族医）。将符合条件的中医（民族医）医药机构纳入医保定点管理。按相关规定将更多符合条件的医院制剂、中药饮片（民族药）纳入医保支付范围。建立和完善中医（民族医）医疗服务价格动态调整机制，对中医（民族医）医疗服务项目及时开展调价评估，将符合条件的中医（民族医）医疗服务项目纳入调价范围。
全面推广使用药品和医用耗材招采管理子系统。落实医药价格和招采信用评价制度和医保资金结余留用政策，推动全市公立医疗机构全面开展药品和医用耗材线上采购，将医保定点社会办医疗机构和定点零售药店逐步纳入药品和医用耗材招采管理子系统进行管理。
推动医保领域标准化建设。加强医保领域标准化工作，推进统一的医疗保障信息系统应用，配合做好国家医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用工作。完善医保管理工作规范，推进经办业务规范、经办体系建设规范、医疗服务项目与价格以及药品、医用耗材的招标采购管理规范的制定和实施。建立医疗保障绩效考核和服务评价标准。加强标准动态维护和标准实施监督评价工作，建立标准激励约束和优化改进机制，实施跟踪调查和检查评估，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环，提升医疗保障标准化工作实效。
提升医疗保障基金预算编制和执行水平。完善医疗保障基金预算编制和管理办法，发挥预算在基金管理中的核心作用。着眼提高基金预算编制科学化规范化水平，根据全市经济社会发展水平、医疗费用控制目标、待遇政策调整、参保人员年龄结构等因素，科学编制医保基金收支预算。完善预算执行分析报告制度，提高预算质量，增强预算执行约束力。加强基金预算执行监督，落实预算编制目标。
完善风险防控机制。按照医疗保障基金中长期平衡观念，积极引入第三方专业力量，开展医疗保障基金中长期精算评估试点。健全医疗保障基金运行风险评估、预警机制，积极开展医保待遇调整和政策调整的基金风险评价。探索建立医疗保障基金运行全周期风险监测预警防控系统，科学设置基金风险预警线，实现风险分级监测预警，确保基金安全平稳运行。
专栏5医保管理服务
提升基金预算管理能力。完善基本医疗保险基金收支预算制度，科学编制基金预算，严格预算约束。根据乐山经济发展水平、工资水平、医疗保险筹资比例等因素编制医疗保障基金收入预算，综合参考全市参保人员年龄结构、医疗费用增长趋势、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况编制支出预算。
强化经办机构内部控制。借助现代科技手段和数字化平台，建立健全公开透明、运行规范、管理科学、监督有效的医保经办机构内部控制体系，做好组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制等内部控制的监督与检查，提高医疗保障政策法规和各项规章制度的执行力，防范和化解业务经办风险，保障医疗保险基金安全有效运行。
配合建设国家医疗保障信息平台。贯彻落实医保标准化建设要求，推广应用国家医疗保障业务标准、编码标准和技术标准。配合建设融经办管理、公共服务、智能监管、大数据运用为一体的国家医疗保障信息平台，实现乐山医保业务全面支撑、业务系统全部集成、医保数据跨领域跨部门有序共享。用好全省电子政务外网医保骨干网络，建设市域内稳定可靠、安全高效的医保专网和数据汇聚中心，有效支撑医疗保障全省数据大集中、业务大贯通。妥善维护使用医保信息系统和历史数据，积极申请数据回流。充分挖掘和发挥数据效能，以参保人为中心，持续优化国家医疗保障信息平台，不断丰富平台功能，拓宽应用服务场景。完善医保平台运维服务管理体系和安全管理体系，规范数据管理和应用权限，依法加强参保人员个人数据保护，保障参保人员基本信息和数据安全。
推进医保公共服务数字化和信息化。全面推广应用医保电子凭证，实现全市医保经办机构和定点医药机构信息系统对接。持续拓展医保电子凭证线上线下应用场景和服务功能，进一步发挥医保电子凭证在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等方面的作用，形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。以国家医疗保障信息平台为基础，畅通医保部门与定点医药机构间的信息系统，实时汇聚全链医保、医疗数据，提供实时、真实、全面的数据支持。建立医保数据使用规则，确保医保数据服务于政府决策、医保公共政策研究和医疗保障基金安全评估和监管。
专栏6智慧医保建设
推进医疗保障区域一体化建设。持续扩大异地就医直接结算范围，提高异地直接结算率。2022年底前，门诊费用跨省直接结算覆盖全市所有县（区、市）。实现“基本医疗保险参保信息变更”“城乡居民医保登记”“基本医疗保险关系转移接续”“异地就医结算备案”“门诊费用跨省直接结算”“医保定点医疗机构基础信息变更”等6个医保事项跨省通办。
推进“互联网＋医保”线上经办服务大厅建设。持续深化医保领域“放管服”改革，按照省上部署实施全省一窗式无差别通办，开展医保事项全时段线上自助服务。持续完善“云端智慧医保”建设，加强“云服务”，逐步实现“云监管”。探索医院诊间、自助机以及定点药店的“扫码付”，配合做好试点医院“刷脸付”。
开展定点医疗机构医保精细化管理。从医保待遇、支付方式、集采招标、基金线下监管、互联网监管、满意度六个维度，建立医保精细化管理制度流程，基本建成适应新时代要求的医疗保障治理体系。
（八）全面提升公共服务水平
提升医保现代化治理和公共服务能力。积极争取省上的资金和设备支持，应用人工智能、区块链、云计算等技术手段，加强全市医保支付数据的采集、存储、使用管理，建设医疗保障数智大脑，提高资源配置效率，提升医保现代化治理水平。联合卫生健康、市场监管和大数据管理等部门，吸引社会力量，探索开展医保健康大数据创新应用，在推动引领医药健康产业融合发展方面取得新成效。以国家医疗保障信息平台为载体，把医保公共服务事项全部纳入政务服务事项清单，以信息化手段提升整合并精简经办流程，减少群众办事材料提供和办事等待时间。通过医保信息系统接口对接，实现川渝两地医保参保人员医保关系转移接续等业务全程网办。建立健全参保人员档案管理，实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理。
加快推进医保经办服务改革。按照国家和省的统一部署，建立全市医保经办管理服务体系，形成市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级医保经办服务体系。在乡镇（街道）便民服务中心设立医保服务窗口，配备专（兼）职医保工作人员，实现群众办事“只进一扇门”。探索开展医保云HIS、云MIS监管平台建设，实现覆盖事前、事中、事后全链的“云服务”和“云监管”，构建高效便捷的医保经办服务网格体系。探索打造全市医保“一窗受理，全城通办”服务模式，大力推行医保业务“网上办”，探索医保业务“掌上办”新方法。借助医疗机构、合作银行、商保公司的专业优势和多网点优势，前移经办窗口。通过开发医保移动端应用和在各级设置自助服务终端等方式，实现部分医保事项全时段线上自助服务。探索建立医疗保障公共服务绩效评估体系，定期开展检查与绩效评估。支持定点医疗机构依托“互联网＋”，提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。提高适老化服务水平，畅通为老年人特办的线下渠道，提升线上智能化适老服务水平。
有序推进异地就医直接结算。依靠国家医疗保障信息平台，实现异地参保、医疗等信息数据汇集和交换。做好跨省异地就医联网扩面工作，持续增加异地就医联网直接结算定点医疗机构数量，提高直接结算率。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理。
鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构加强产品创新，丰富健康保险产品供给，提升商业保险作为社会保险的补充保障能力。用足用好商业健康保险个人所得税政策。依托“互联网＋”和数字化优势，全面提升商业补充保险参保理赔便利性。
促进多层次医疗保障制度衔接。织密基本医疗保障网，促进基本医疗保障与补充性医疗保障协调发展。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险及公益慈善等制度协同。规范和完善大病保险、公务员医疗补助及医疗救助。
专栏7完善多层次医疗保障体系
建设多层次医疗保障。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能；完善和规范居民大病保险、职工补充医疗保险、公务员医疗补助；促进商业健康保险良性发展；鼓励社会慈善捐赠。
扎实推进医疗救助工作。健全医疗救助精准识别机制，及时落实困难人群医疗救助；健全医疗救助“一站式”结报机制，提供便捷服务；健全医疗救助领域部门信息共享联动机制；健全医疗救助对象资助参保机制，符合条件的困难群众资助参保率力争达到100％。健全医疗救助补助资金的监督和管理机制。
全面加强党对医疗保障事业的集中统一领导。各级党组织要增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，不断提高贯彻新发展理念、构建新发展格局的能力和水平，把党的政治优势、制度优势转化为发展优势，把党的领导贯穿到医疗保障制度改革与发展全过程。
（二）增进部门协同配合
加强“三医联动”，建立部门协同机制，做好医保、医疗、医药制度、政策之间的统筹协调和综合配套。市医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中出现的重大问题，指导各县（区、市）做好医疗保障工作。其他相关部门要依法履职，明确任务，完善政策措施，协同推进医保事业发展。
（三）加快人才队伍建设
加强医保人才队伍建设，选优配强医保力量。市县两级医保部门要主动加强与编办、组织、人社等部门的沟通，根据工作需要适时、适当增加人员编制，按照规定程序增补工作人员。强化经常性业务培训，提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。加强上下级医保部门之间沟通交流、信息互通，提高办事效率。强化基层经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。
（四）重视舆论氛围营造
医疗保障部门要加强法制建设，积极主动做好医疗保障政策和法律法规的解读、医疗保障制度改革的宣传推广、医保典型案例的报道。注重倾听群众呼声，做好舆情精准研判，及时回应社会关切，有效合理引导预期，充分调动社会各界支持配合医保改革的积极性和主动性，不断增强定点医药机构和参保人员的法治意识。
本规划确定的发展指标和主要任务涉及全市人民的民生福祉，要建立健全规划实施机制，积极开展规划实施情况监测评价，接受人大、政协和人民群众等各方面的监督。要鼓励多方参与，积极引入第三方评估，确保规划部署落到实处、医保改革与发展成果更好地惠及全市人民。